PARTICULARITĂŢI ALE PATOLOGIEI OCULARE LA PERSOANELE ÎN VÂRSTĂ

INTRODUCERE:

Creşterea actuală a populaţiei umane vârstnice, generează o patologie specifică, cu multiple aspecte clinice.

Patologia vârstnicului cuprinde un cumul de boli ireversibile, care conduc la disfuncţii medicale şi psihosociale, în final subiectul în vârstă fiind dependent fizic, psihosocial, spiritual.

World Health Organisation (WHO) consideră că în 2050 populaţia peste 60 de ani se dublează, cu creşterea frecvenţei invalidităţii (sau chiar decesului) prin boli cardio vasculare, tumori maligne, boli psihice, dar şi creşterea frecvenţei patologiei oculare.

Patologia vârstnicului este rezultatul direct al procesului de îmbătrânire, agravat de involuţia firească fizică şi psihică paralel cu înaintarea în vârstă.

MODIFICĂRI OCULARE LA VÂRSTNICI:

• Modificări oculare inevitabile legate de vârstă care apar în evoluţia fiecărui individ

• presbiopia se instalează după 40 ani şi este generată de scăderea acomodaţiei cristalinului, prin scăderea elasticităţii sale

• se reduc dimensiunile pupilei, pacientul având nevoie de lumină ambientală de trei ori mai puternică

• scade cantitatea de lacrimi, care poate genera ochi uscat cu disconfort ocular

• scad dimensiunile periferice ale câmpului vizual (necesită precauţii la volan)

• corpul vitros se lichefiază şi în formele grave se însoţeşte de decolare posterioară de vitros şi decolare de retină

• Bolile oculare la persoane în vârstă sunt multiple şi multe dintre ele invalidante, unele dintre ele fiind boli preexistente îmbătrânirii, agravate în evoluţia lor de vârstă sau/şi prezenţa de boli degenerative specifice vârstei a treia (2,3):

• maculopatia degenerativă, care afectează zona centrală a retinei, este însoţită în timp de scăderea/pierderea vederii la persoane peste 60 ani (posibil istoric familial)

• retinopatia diabetică în DZ tip 1,2 poate fi însoţită de pierderea vederii prin retinopatie proliferantă

• cataracta senilă afectează uni/bilateral, pacientul în vârstă, şi necesită rezolvare chirurgicală în momentul instalării disconfortului vizual

• glaucomul cu unghi deschis, cu debut la vârsta adultă, poate evolua către decompensare cu pierderea vederii.

Cunoscând patologia oculară la vârstnic este important să avizăm pacientul de involuţia posibilă a ochilor şi necesitatea controlului periodic oftalmologic şi să recomandăm adresabilitate medicală oftalmologică de urgenţă dacă se instalează:

• vedere dublă, chiar temporar

• pierderea vederii uni/bilateral, temporar/permanent

• prezenţa bruscă de puncte luminoase, vedere distorsionată

• durere şi ochi roşu.

DISCUŢII:

Procesul biologic de îmbătrânire fiziologică este un proces de involuţie distructivă a organismului cu o evoluţie finală inexorabilă către o stare terminală.

Vârsta are un impact sever asupra vederii, odată cu înaintarea în vârstă producându-se o scădere variabilă (dar reală) de acuitate vizuală, generată de procesul normal de îmbătrânire, dar şi de evoluţia unor boli oculare sau/şi generale:

• deficitul de vedere poate produce dificultăţi în activitatea zilnică, pentru citit, TV, deplasare

• scăderea CV periferic creează dificultăţi pentru detectarea obstacolelor în mers

• scotomul paracentral macular afectează confortul vizual curent al pacientului

• apar probleme de adaptare, afectând vederea noaptea sau la scăderea iluminării.

Procesul normal de involuţie la persoanele în vârstă este agravat de boli noi sau vechi care amplifică procesul de îmbătrânire, limita dintre îmbătrânirea fiziologică şi îmbătrânirea patologică fiind greu de stabilit.

Îmbătrânirea fiziologică normală progresiv-regresivă modifică echilibrul parametrilor morfofuncţionali, situaţie accentuată de apariţia unor afecţiuni supraadăugate, specifice vârstnicilor, sau de agravarea celor preexistente.

Îmbătrânirea moleculară sau celulară este un proces lent şi pasiv, probabil programat, agravat de factori interni şi externi variaţi, dar şi variabili

• Afecţiuni care pot produce scăderea AV la vârstnici:

• cataractă

• glaucom primar cu unghi deschis

• retinopatia diabetică

• leziuni maculare cu DMLV atrofică, exsudativă

• neuropatie optică

• Asocierea altor comorbidităţi fizice sau mentale la vârstnici cu afectare a vederii accentuează deficitul vizual şi agravează starea generală a pacientului. Compromiterea funcţiei vizuale se accentuează în paralel cu îmbătrânirea, şi odată cu descreşterea funcţiei vizuale, performanţele în activitatea curentă se reduc semnificativ.

• Vederea scade odată cu vârsta prin presbiopie generată de scăderea puterii de acomodaţie a cristalinului prin scăderea elasticităţii acestuia, concomitent cu reducerea câmpului vizual central în afectări ale maculei în DMLV, a CV periferic în evoluţia unui glaucom, sau leziuni circulatorii arteriale sau venoase retiniene în HTA, DZ, ateroscleroză.

• Paralel cu scăderea fiziologică a vederii, la persoane în vârstă, scăderea de vedere poate fi indusă sau accentuată de statusul general al vârstnicului prin:

• scăderea auzului amplifică gradul de scăderea al AV

• senescenţa senzorială

• scăderea atenţiei, în special atenţia voluntară şi capacitatea de concentrare

• scăderea memoriei de scurtă durată, cu dificultăţi în capacitatea de orientare spaţio-temporală

• apatie, depresie, labilitate emoţională, structură dizarmonică a personalităţii

• Toţi aceşti factori generaţi de îmbătrânire, corelaţi cu afecţiunile evolutive preexistente sau noi, pot accentua scăderea de vedere la persoane în vârstă prin scăderea percepţiei vizuale.

• Scăderea de vedere poate fi o problemă medicală reală prin leziuni oculare obiective sau poate fi agravată prin scăderea percepţiei vizuale în contextul îmbătrânirii, şi trebuie confirmată de oftalmolog şi medic internist sau geriatru, investigând starea clinică a pacientului pentru a depista un eventual deficit organic, psihic personal, familial sau instituţional în condiţiile în care boala oculară care a generat scăderea de vedere este staţionară.

• Pacientul în vârstă se poate adapta la vederea scăzută şi îşi poate menţine o viaţă activă, chiar în condiţii de vedere foarte scăzută, prin autoeducare, dacă statusul clinic şi psihic îi conferă suficientă putere de compensare a deficitului vizual.

• Vârstnicul trebuie să-şi păstreze condiţiile de viaţă cu care este obişnuit; dacă acestea se schimbă, pacientul este dezorientat, nu mai doreşte nicio activitate, nu mai socializează, se mişcă prea greu, vederea pare a se deteriora progresiv, devine inactiv, depresiv, deşi examenul clinic nu decelează leziuni organice, oculare sau generale agravante.

• Aceste persoane care afirmă scăderea progresivă a AV trebuie ajutate să-şi păstreze o viaţă cât mai activă, iar funcţia vizuală pe care o au să şi-o menţină prin diferite modalităţi, stimulând alte simţuri (muzică, lecturi, conversaţii) pentru ca vârstnicul să-şi compenseze deficitul funcţional important.

• Schimbarea locului obişnuit de viaţă la o persoană în vârstă se asociază cu dificultăţi de adaptare şi accentuarea deficitului vizual (deşi deficitul nu are corespondenţă organică) şi poate crea psihoză şi dependenţă socială.

• Orice persoană în vârstă cu handicap vizual trebuie înţeleasă şi ajutată permanent pentru a depăşi dificultăţile, trebuie să i se acorde suficientă atenţie şi să i se insufle încredere în propria persoană, astfel încât aceasta să îşi poată asigura independenţa fizică şi socială.

• Deficitul de vedere este accentuat şi de puterea limitată de a se deplasa a pacientului în vârstă, de mobilitatea diminuată, dar şi de reducerea relaţiilor psiho-sociale.

• Scăderea funcţiei vizuale se poate produce şi prin involuţie neurologică pe diferite căi.

• Este important a se evalua gradul de scădere a percepţiei vizuale, factorii agravanţi, dar şi de posibilităţile de reabilitare ale scăderii AV (dacă este posibil) prin corecţie optică, tratament medical sau chirurgical dacă este necesar şi eficient.

• La orice persoană în vârstă trebuie recunoscută patologia asociată pe care o prezintă, iar pentru a limita degradarea absolută, orice vârstnic trebuie controlat periodic, dar şi ajutat permanent sau la nevoie.

• În tratamentul fiecărui pacient vârstnic medicaţia trebuie bine cunoscută, deoarece aceşti pacienţi au multiple comorbidităţi care necesită multiple tratamente cu medicamente care au efecte pozitive sau negative corelate (uneori chiar efecte toxice).

• La vârstnic scad capacităţile fizice, apare o involuţie progresivă psiho-intelectuală, iar social individul îşi limitează activităţile şi îşi accentuează deficienţele clinice preexistente.

• Modificările de îmbătrânire importante sunt localizate la nivelul sistemului cardio-circulator, respirator, neurologic şi locomotor, vizual, auditiv.

• atât cât este posibil, medicul are obligaţia să trateze şi să corecteze multiple boli oculare şi generale prezente la pacientul în vârstă, analizând fiecare semn şi simptom în evoluţie, anunţat de pacient sau familie.

CONCLUZII

• Îmbătrânirea este un proces lent progresiv, în care rata de îmbătrânire este diferită de la un individ la altul prin: determinare genetică, condiţii de viaţă individuale şi patologie specifică fiecărui individ

• 70% din decese sunt produse şi precedate de o boală a cărei dinamică nu mai răspunde la tratament

• Comorbidităţile asociate la pacientul în vârstă se pot însoţi rapid de decompensare

• Medicul oftalmolog, asistentul social, familia, instituţia trebuie să ajute pacientul în vârstă până la sfârşit, pentru a-i asigura condiţii omeneşti de viaţă, în contextul dezechilibrului uneori major pe care-l prezintă unii vârstnici

• orice medic are obligaţia să informeze pacientul (dacă acesta colaborează), familia sau instituţia despre problemele oculare şi generale reale în prezent şi în evoluţie.

• pacienţii cu afecţiuni generale majore – DZ, HTA – sau psihice – depresie, demenţă – trebuie identificaţi, controlaţi şi trataţi adecvat, orice medic având datoria să recunoască comorbidităţile asociate.

• Pacientul în vârstă are nevoie de înţelegere afectivă, sensibilitate şi ajutor real de la membrii de familie apropiaţi, sau dacă aceştia nu mai există, de la asistent social în cazurile instituţionalizate.

Îmbătrânirea este un proces continuu, dinamic, care trebuie urmărit, deoarece în evoluţia sa se creează noi conexiuni şi echilibre care trebuie identificate şi tratate adecvat, bătrâneţea fiind o etapă distinctă a ontogenezei care nu trebuie privită ca o stare de boală.

Autori:

Prof. dr. Dumitrache Marieta, Departamentul de Oftalmologie, Universitatea de Medicină și Farmacie ”UMF Carol Davila”, București, România

Email: [email protected]

Dr. Lascu Rodica, Clinica „Misan Med”, Sibiu, Romania

Email: [email protected]