Abuzul de droguri reprezintă o problemă de sănătate publică şi nu una legală şi este, în conformitate cu afirmaţiile American Committee of Obstetrics and Gynaecology (ACOG, 1984) unul din riscurile majore ale obstetricii contemporane atât pentru mamă cât şi pentru făt. Din nefericire, abuzul de droguri are o incidenţă necunoscută. Lipsa recunoaşterii abuzului de droguri, lipsa unui cadru legal clar şi lipsa susţinerii sociale reprezintă principa­lele cauze ale necunoaşterii exacte a ampli­tudinii acestui fenomen.
Studiile OMS estimează că 11% din copiii lumii (8,3 milioane) locuiesc cu un părinte alcoolic sau care are nevoie de tratament pentru abuz de droguri, 3,8 milioane copii au un părinte alcoolic, 2,1 milioane copii au un părinte consumator de droguri ilicite, 2,4 milioane copii au un părinte cu addicţie la alcool şi droguri şi 40% din cele 1,2 milioane copii abuzaţi au un părinte consumator de alcool şi/sau droguri. În plus, 40-80% din copiii ocrotiţi social provin din familii cu abuz de alcool şi/sau droguri. Aproximativ 375.000-625.000 copii sunt expuşi anual în SUA consumului matern de droguri (Samsha, 2005). Un studiu efectuat în 2005 în SUA arată că gravidele intervievate au recunoscut în proporţie de 18% consum de tutun, 11,2% consum de alcool şi 4,6% consum de droguri ilicite în timpul sarcinii (Samsha, 2005). În ciuda eforturilor publice de combatere a consumului de droguri, inclusiv la gravide, un alt studiu, din 2005, prezintă o situaţie relativ similară: din gravidele intervievate 16,4% au recunoscut consum de tutun, 11,6% consum de alcool şi 5,2% consum de droguri ilicite în timpul sarcinii (Breyer et al, 2011).
Studiile arată că abuzul de droguri are implicaţii importante pentru făt atât prin efecte directe cât şi prin efecte indirecte ale drogu­rilor. Evident că efectele farmacologice pro­priu-zise nu influenţează doar mama, ci şi produsul de concepţie. Importante sunt, pentru severitatea efectelor şi autenticitatea drogului, doza administrată, aditivii, momentul din timpul sarcinii în care drogul este consumat, durata consumului de droguri şi consumul de droguri adiţionale. Consumul matern de droguri are şi efecte indirecte asu­pra fătului şi nou-născutului, mama consuma­toare de droguri având, de cele mai multe ori, o stare de nutriţie alterată, acces redus la îngrijiri medicale, trăind într-un mediu social dificil, în care violenţa şi afectarea psihică nu sunt rarităţi, iar prevalenţa infecţiilor este mai mare.
Drogurile cel mai adesea consumate în timpul sarcinii (în lume, în România, situaţia este foarte puţin cunoscută) sunt: marijuana, antialgicele, cocaina, tranchilizantele, stimu­lentele, halucinogenele, drogurile inhalatorii şi sedativele.
Cu toate acestea, alcoolul şi nicotina (fumatul) produc mai multe leziuni fetale decât toate celelalte droguri combinate (inclusiv cele teratogene, care au capacitatea de a induce apariţia de malformaţii la făt). Eforturile de combatere a consumului matern de dro­guri, alcool şi nicotină sunt justificate mai ales de faptul că beneficiile apar din momentul reducerii sau opririi utilizării drogurilor, alcoolului şi tutunului. Cu cât se intervine mai devreme, cu atât este mai bine pentru mamă şi copil.

Alcoolul

Conform FASD Center (2004) 10/1000 nou-născuţi vii sunt afectaţi de consumul de alcool (FASD Center, 2004) (mai frecvent ca autismul). Consumul de alcool în sarcină este mai frecvent la gravidele cu vârstă de 35 - 44 ani, cu studii medii şi angajate. Consumul de alcool în sarcină poate duce la deces fetal, avort spontan, malformaţii, creştere fetală insuficientă, sindrom de abstinenţă neonatală la alcool. Literatura de specialitate medicală distinge mai multe tipuri de afectare fetală în cazul consumului matern de droguri, spectrul leziunilor fiind determinat de frecvenţa şi cantitatea con­sumată şi de momentul din sarcină în care se consumă alcool. În formele cele mai uşoare de afectare, copiii rezultaţi din aceste sarcini prezintă deficite cognitive şi de creştere, în timp ce în formele cele mai severe (sindromul alcoolismului fetal) se aso­ciază un aspect facial caracteristic, malfor­maţii cardiace, dificultăţi de gândire, vorbire, mişcare, sociale şi retard mental. Din neferi­cire, studiile arată că sindromul de alcoolism fetal este de două ori mai frecvent ca sindromul Down, reprezintă a 3-a cauză de retard mental la copil, iar afectarea este permanentă, pe viaţă. Efectele alcoolului asupra fătului sunt dependente de doză (la 4 pahare de alcool/zi riscul este de 20% şi creşte la 40% la consumul a 6 pahare alcool/zi). Nici consumul ocazional de alcool nu este sigur, 4-5 pahare/zi consumate ocazional, mai ales în perioadele de vulnerabilitate fetală prezintă un risc crescut de apariţie a sindromului de alcoolism fetal. „Nu există un tip sau doză de alcool care să fie sigur în sarcină” (Jones şi Chambers, 1999, ACOG, 1994). Pe termen îndelungat, copilul afectat de consumul matern de alcool în timpul sarcinii prezintă adesea: tulburări de somn, dificultăţi de învăţare, vorbire, deficit de atenţie, coordo­nare, coeficient redus de inteligenţă, adap­tare funcţională redusă – probleme de comu­nicare, adaptare socială la muncă-, sensibi­litate crescută la lumină, zgomote, haine, gusturi, etc., nevoie de educaţie spe­cială, rată crescută de criminalitate, ilega­lităţi, risc crescut de alcoolism (de 4-10 ori mai mare ca în populaţia generală), nevoie de îngrijiri medicale pe viaţă.

Fumatul

consumul de nicotină este un tip de abuz identificat la până la 25% din gravide. Creierul fetal e afectat de nicotină şi monoxidul de carbon, concentraţia nicotinei fiind cu 15% mai mare la făt decât la gravida fumătoare. În plus, nicotina trece şi în laptele matern. Fumatul în timpul sarcinii expune gravida următoarelor riscuri: sarcini ectopice, fertilitate scăzută, rupturi placentare, placenta praevia, preeclampsie, naştere prematură, avort/deces fetal. Pentru făt, fumatul gravidei predispune la hipoxie fetală, prematuritate, creştere deficitară a fătului (greutate mică la naştere), malformaţii faciale, digestive, osoase, sindrom de abstinenţă (la marii fumători). Pe termen îndelungat, fumatul în timpul sarcinii şi după naştere predispune copilul la risc crescut de moarte subită (de 4,4 ori mai mare decât la copiii mamelor nefumătoare), astm bronşic, pneumonie, otite, bronşiolite, colici, talie mică, obezitate, diabet zaharat de tip II, IQ mai mic, iritabilitate, deficite de atenţie, tulburări de comportament. În plus, fumatul pasiv creşte riscul pentru boli cardiace şi cancer pulmonar. Studiile arată că oprirea fumatului la gravide ar preveni 10% din decesele perinatale, ar diminua cu 20% incidenţa greutăţii mici la naştere şi ar scădea cu 17% naşterile premature (USDHHS, 1990; Cochrane, 2000).

Marijuana

este consumată de circa 3,6% din gravidele din SUA (Samsha, 2005). Efectele consu­mului matern de marijuana sunt reduse (comparativ cu ale altor droguri) şi, de obicei, tranzitorii: răspunsuri slabe la stimuli vizuali, tremurături, reactivitate crescută, plâns strident, tulburări de supt, somn, uneori greutate mică la naştere. Pe termen îndelungat sunt însă posibile deficit de susţinere a atenţiei, de memorie, dificultăţi de rezolvare a proble­melor.

Cocaina

nu induce apariţia de malformaţii con­genitale, dar potenţează apariţia acestora. Până la 11% din gravide sunt expuse consumului de cocaină în SUA şi 2,7% în Europa şi Asia (OMS, 2005). Probleme apar însă mai ales datorită consumului asociat de alcool, tutun, marijuana. În timpul sarcinii, consumul de cocaină poate duce la: avort spontan/deces intrauterin, dezlipire de placentă, prematuritate, travaliu precipitat, complicaţii la naştere. La făt şi nou-născut, consumul matern de cocaină creşte riscul pentru anomalii congenitale, disfuncţii neurologice, anomalii ale activităţii electrice cerebrale, accidente vasculare cerebrale, convulsii, microcefalie, greutate mică la naş­tere, tremor, iritabilitate, plâns neconsolabil, dificultăţi de alimentaţie şi somn, dificultăţi de afectivitate în cuplul mamă-copil (Lester et al 2002, 2003, La Gasse et al, 2003, Tronick et al, 2006, Loncar et al, 2004). Pe termen lung (mai rar citate), la copil, sunt posibile: ADHD, hiperactivitate, distractibilitate, dificultăţi de coordonare motorie, tulburări de compor­tament, depresie, răspunsuri anormale la stress, IQ redus, întârzierea limbajului, agresivitate, delincvenţă crescută, nevoie crescută de educaţie specială, sindrom de moarte subită a sugarului.

Ecstasy (MDMA)

- varietate mare de amfetamine – prezintă în sarcină aceleaşi riscuri ca şi consumul de cocaină: greutate mică la naştere, tulburări de somn, plâns anormal, agitaţie psihomo­torie, tulburări neurocomportamentale, risc crescut pentru anomalii cardiace.

Metamfetamina

 consumată în timpul sarcinii are efecte variabile, în funcţie de momentul expunerii (prenatal/postnatal), doză, etc. La făt pot ap[rea: greutate mică la naştere şi prematuritate. După naştere au fost citate, la nou-născut şi ulterior: letargie, inapetenţă în prima lună de viaţă, insomnie, tremor, iritabilitate, dificultăţi de vorbire, crize afective, probleme senzoriale, emotivitate crescută, anxietate, depresie, ADHD şi agresivitate.

Opioidele

sunt consumate de circa 0,3-0,8% din gravide în Europa, maxim 2% în Rusia. Opioidele au capacitatea de a induce malformaţii congenitale şi sunt toxice pentru celulele umane. Din această clasă de droguri fac parte heroina, metadona, codeina, morfina, thebaina, hidrocodonul, oxicodona, fentanilul, buprenorfina. Consumul de opioide în timpul sarcinii creşte riscul de avort/deces fetal, rupere prematură a membranelor, infecţii, prezentaţii anormale la naştere, naş­tere prematură, toxemie şi dezlipire placen­tară. La făt au fost citate ca urmare a consu­mului de opioide în sarcină: creştere fetală deficitară, malformaţii cardiace, ale sistemului nervos central şi digestive, suferinţă fetală, hipoxie perinatală, prematuritate, aspiraţie meconială şi infecţii. După naştere, copilul poate prezenta sindrom de abstinenţă, creştere deficitară postnatală şi microcefalie, iar pe termen lung au fost notate: tulburări neurologice, tulburări de comportament, hiperactivitate, agresivitate, mortalitate crescută, sindrom de moarte subită (risc de 74 de ori mai mare), anomalii de vedere, comportament agresiv. În cazul mamelor cu addicţie la consumul de opioide se recomandă tratarea addicţiei în sarcină cu metadonă sau buprenorfină, dar sindromul de abstinenţă apare şi în aceste situaţii la 60-100% din nou-născuţii acestor mame.

Halucinogenele

(LSD, mescalină, fenciclidină, psilocybin) folosite de obicei în ritualuri religioase sunt extrem de periculoase – având concentraţii şi efecte extrem de variabile. Consumul matern de LSD în timpul sarcinii poate determina la făt malformaţii ale membrelor, anomalii ale sistemului nervos central şi oculare (cataractă, etc.).

Drogurile inhalatorii

precum monoxidul de azot, eterul, cloro­formul, solvenţii, izobutilnitritul, spray-ul de vopsea, lipiciul, lichidele de curăţat, diluanţii, toluenul, benzenul, butanul, etc. sunt un grup de substanţe volatile ai căror vapori chimici pot fi inhalaţi şi produc efecte psiho-active (alterează percepţia) şi hipoxie cerebrală. Efectele încă neclare la făt şi nou-născut, dar sunt posibile datorită hipoxiei materne şi, implicit placentare.

Cafeina

 este un stimulent al sistemului nervos central. Consumul a peste 300 mg cafeină pe zi poate duce la avort în trimestrul I de sarcină. Consumul moderat/excesiv de cafeină (cafea) poate produce probleme de fertilitate, greutate mică la naştere, prematuritate, scăderea absorbţiei şi creşterea eliminărilor de vitamina B1, zinc, fier, calciu.

Medicamentele antiepileptice

 precum carbamazepin, acid valproic, lamotrigine, risperidon, olanzepine, etc. dacă sunt administrate în timpul sarcinii au potenţial mare de a produce malformaţii ale sistemului nervos central, despicături faciale, malformaţii cardiovasculare, de urechi, nas, unghii, greu­tate mică la naştere, icter neonatal accentuat, hepatită neonatală, deficit de vitamina K şi sindrom de abstinenţă neonatală. Pe termen lung efectele sunt încă neclare, dar este posibilă scăderea IQ-ului.

Medicamentele din grupa barbituricelor şi benzodiazepinelor

(de exemplu diazepam, lonazepam), consumate sau administrate gravidelor pot produce malformaţii fetale (despicături faciale, hipospadias, microcefalie, nas scurt) iar la nou-născut induc frecvent sedare, hipotonie musculară, dificultăţi de alimentaţie, tulburări de termoreglare, apnee, scor Apgar mic, sindrom de abstinenţă neonatală (până la 3 luni postnatal). Pe termen lung au fost citate afectarea capacităţii de învăţare, a memoriei, tulburări de comportament.

Medicamentele antipsihotice

(de exemplu litiu, carbamazepin, acid valproic, lamotrigine, gabapentin, etc.) pot induce, după administrare la gravidă, malfor­maţii cardiace, despicături faciale, greutate mică la naştere, icter neonatal accentuat şi toxicitate hepatică. Pe termen lung sunt posibile anomalii ale neurodezvoltării.

Medicamentele antidepresive

 (precum inhibitorii selectivi de serotonină), considerate iniţial sigure în timpul sarcinii, au fost şi ele dovedite ca având capacitatea de a produce anomalii congenitale ale sistemului nervos central, ale cutiei craniene şi defecte congenitale de tub digestiv şi cardiace. În plus, după naştere, la nou-născuţii mamelor tratate cu antidepresive au fost semnalate: sindrom de abstinenţă neonatală, hipertensiune pulmonară persistentă şi sindrom de adaptare neonatală deficitară: tremor, hipertonie, dificultăţi de alimentaţie, iritabilitate, plâns strident, dificultăţi de respiraţie, convulsii.
Greutatea mică la naştere, frecvent citată ca urmare a consumului matern de droguri în timpul sarcinii (alcool, nicotină, cafeină, opioi­de, medicamente, etc.) reprezintă adesea o tară pentru copil, atât la naştere cât şi ulterior. Nou-născutul cu greutate mică la naştere prezintă imediat după naştere risc crescut pentru hipoglicemie, hipocalcemie, polici­temie, hipoxie cronică, anomalii de termo­reglare şi dificultăţi de respiraţie şi alimentaţie. Pe termen lung, greutatea mică la naştere predispune la creştere deficitară în greutate sau obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat, accidente vasculare.
Prematuritatea reprezintă încă una din consecinţele importante ale consumului matern de droguri în timpul sarcinii (alcool, nicotină, opioide, cocaină, etc.). Prematu­ritatea reprezintă o cauză majoră de morta­litate şi boală în perioada de nou-născut şi în copilărie datorită riscurilor majore pentru suferinţă respiratorie la naştere şi postnatal, suferinţe cerebrale, hemoragii cerebrale, ischemie cerebrală, dificultăţi de alimentaţie, hipoglicemie, hipocalcemie, anomalii electro­litice, enterocolită ulceronecrotică, retinopatia prematurităţii, tulburări de termoreglare, asfixie/hipoxie la naştere şi postnatal. Pe termen îndelungat prematuritatea reprezintă un risc major pentru sechele neurologice, senzoriale şi de dezvoltare pe termen înde­lungat
Sindromul de abstinenţă neonatală la droguri apare la circa 3-50% din nou-născuţii expuşi consumului matern de droguri în timpul sarcinii (chiar 100% la opioide). Aspectul clinic este variabil şi depinde de tipul drogului, momentul şi durata administrării, cantitatea de drog administrată, momentul ultimei doze, metabolismul matern şi fetal, precum şi de alţi factori ca de exemplu abuzul concomitent de mai multe droguri, factori de mediu, atitudine parentală. Sindromul de abstinenţă neonatală la droguri este un sindrom clinic care apare la copiii mamelor dependente de droguri în timpul sarcinii şi se manifestă prin simptome variate precum iritabilitate, tremor, plâns ascuţit, inconsolabil, hipertonie, reactivitate crescută la stimulare, sensibilitate crescută la lumină, zgomote, tulburări de somn, con­vulsii, po­lip­nee, ob­struc­ţie nazală, strănut, marmorarea tegumentelor, supt slab, instabilitate termică, diaree, vărsături, creştere ponderală deficitară. Sindromul de abstinenţă neonatală la droguri este autolimitat dar cu durată variabilă (uneori luni de zile), iar tratamentul este dificil şi complex, adresându-se mai ales simptomelor. Prognosticul pe termen îndelungat este în general favorabil, dar au fost raportate: dificultăţi de comunicare mamă-copil (vină/negare maternă), întâr­zierea limbajului, dificultăţi sociale, emoţio­nale, comportamentale, risc crescut de abuz şi neglijare.
În 1980 au apărut primele semnale asupra influenţelor nocive ale drogurilor asupra fătului şi nou-născutului. Aceasta a făcut ca, la mijlocul anilor 1990, circa 500.000 copii să fie preluaţi din familii şi repartizaţi unor părinţi adoptivi. Timpul a arătat clar că aceasta nu este o soluţie viabilă. Efectele drogurilor per­sistă, în majoritatea cazurilor, ca nişte stigmate, pe toată durata vieţii copilului şi se mai adaugă şi trauma separării familiale. Anii ce au urmat ne-au ajutat să acumulăm experienţă, cu­noştinţe medicale, sociale şi legale. Cu toate acestea consumul de droguri la gravidă ră­mâne o problemă socială şi medicală, o pro­blemă de sănătate publică, a cărei extindere nici m[car nu este cunoscută în totalitate în ţara noastră.
Sunt evident necesare studii epidemiologice pentru a afla cât de importantă este această problemă la noi. Pentru o estimare corectă e însă nevoie de educaţie, de crearea unor sisteme sociale de protecţie bazate pe confi­denţialitate, disponibilitate. E nevoie, de asemenea, pentru a încuraja femeile aflate în aceste situaţii să recunoască addicţia sau consumul de droguri în sarcină, să evităm judecarea acestora. Aceste femei au nevoie de înţelegere şi ajutor pentru a putea depăşi problemele cu care se confruntă. De aseme­nea, cadrul legal dedicat acestei probleme trebuie să limiteze aspectele punitive. Nu în ultimul rând sunt necesare, pentru toate cele enumerate mai sus, resurse financiare,  eforturi reunite ale întregii societăţi şi dorinţa de a explora acest univers întunecat al mamelor consumatoare de droguri, univers ce tinde să cuprindă şi copiii acestora, uneori pentru întreaga lor viaţă.


Maria Livia Ognean, medic primar neonatolog, doctor în ştiinţe medicale
Clinica de Neonatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu